各区、县卫生局，高新区社会事业局：

    为认真贯彻落实四川省卫生厅《关于加强社区慢性非传染性疾病信息管理的通知》川卫办发[2007]484号、《四川省疾病预防控制中心关于2008年全省慢性非传染性疾病防治工作要点的通知》省疾控中心川疾发[2008]1号精神，指导社区卫生服务机构规范开展慢性非传染性疾病（慢病）防治工作，现就做好2008年城市社区慢病防治工作提出以下要求，请遵照执行。

    一、加强领导，完善体系

    各城市社区卫生服务机构要成立慢性非传染性疾病预防与控制工作领导小组，由社区机关（街、镇居委会）、卫生服务中心、文化中心、学校及社区内单位负责人组成，明确各自的职责和任务。在上级疾控机构的指导下，制定社区慢病防治工作规划和社区慢病防治工作规范，对辖区内单位慢病防治相关的健康促进等工作进行指导，建立社区慢病防治工作网络和慢病发病、死亡报告体系，逐步建立和完善监测网络，保证慢病防治工作的顺利开展。

    二、突出重点，狠抓落实

    各城市社区卫生服务机构当前要重点抓好社区慢病患者的筛查、建档、常规治疗、随访管理、转诊、人群的健康教育、健康指导等各项工作。

   （一）进一步完善居民健康档案，逐步提高建档率和建档合格率。2008年各社区卫生服务机构要加强居民健康档案的建立，高血压、糖尿病、精神卫生等重点疾病的建档率2008年应达到80%，管理率达到80%。做到发现一个慢病病人就登记一个，登记一个就管理一个，并按要求进行规范化。居民健康档案实行电子档案，要做到及时更新信息，防止成为死档。已建立基础健康档案的社区卫生服务机构要巩固建档率和慢病病人的管理率。自流井区、大安区、贡井区、汇东高新区的示范社区卫生服务机构在原有工作基础上，应加强管理病人的数量，重点慢病（高血压、糖尿病、精神卫生等）的建档率在2008年应达到80%，管理率达85%。

    （二）进一步完善35岁以上人群首诊测血压制度。提高高血压的检出率。要求首诊所测血压有详细的日志登记，并应将首诊测血压的结果进入居民健康档案。

    （三）通过组织社区居民健康检查等多种手段开展重点慢病的筛查工作。2008年要求各社区开展重点人群（如60岁以上人群）高血压、糖尿病病人的筛查工作，筛检出高血压、糖尿病高危人群及病人便于后续管理工作的开展。

    （四）进一步做好社区内重点慢病病人（高血压、糖尿病等）的规范化管理工作。认真按照国家及省级下发的社区卫生服务相关技术方案：《中国高血压基层防治指南》及《中国糖尿病防治指南》《四川省疾病预防控制中心关于印发四川省高血压社区综合防治等实施方案的通知》川疾［2006］73号要求，进行病人的随访管理（保证随访的频度、随访的内容和质量），制定药物和非药物治疗方案。并定期对管理效果进行评估。

    （五）认真登记社区内居民死亡报告卡，慢性非传染性疾病报告卡，并按规定时间上报

    （六）做好健康教育和健康促进工作。各社区卫生服务机构应以慢病相关宣传日为主线，结合 “健康一二一”全民健康生活方式行动计划，开展重点慢病防治宣传活动，倡导健康生活方式，提高人群慢病及防治知识的知晓率，促进人群健康生活方式和行为的形成。尤其在各慢病防治日（3月的肿瘤防治周、5月31日的世界无烟日、9月20日的爱牙日、10月8日的中国高血压日、11月14日的联合国糖尿病日及慢阻肺日），社区都应组织开展相应的健康宣传活动。年初制定相应的计划，保存活动过程的资料（文字图像资料），活动后应写结或者简讯。